_____________________________________________

(наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

N _________ от _______________ 20___ года

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

2. Сведения о законном представителе (доверенном лице):

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (доверенного лица)

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

4. Прошу предоставить меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа".

5. Прошу перечислять установленную мне меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" через:

__________________________________________________________________________ (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки меры социальной поддержки: наименование организации ФПС, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

___________________

(дата)

___________________

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

________________________________________ серия _________ N ________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Филиале Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _______________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица __________________________________________________________________________, содержащихся в заявлении о назначении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиалы ГБУ "ЧОКЦСОН" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на ГБУ "ЧОКЦСОН" функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 года N 680 "О возмещении расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг работникам (специалистам) бюджетной сферы, работающим и проживающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории Чукотского автономного округа", ГБУ "ЧОКЦСОН" определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиалов ГБУ "ЧОКЦСОН" в связи с назначением и выплатой субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) недееспособного подопечного (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиалов ГБУ "ЧОКЦСОН".

___________________

(дата)

___________________

(подпись)