Форма
N запроса <1> | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <2> | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя (в соответствии с учредительными документами) <3> | ||||||
ОГРНИП <4> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <5> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <6> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Кому:
от кого: __________________________________
(наименование - застройщика,
___________________________________________
планирующего осуществлять строительство,
___________________________________________
или реконструкцию;
___________________________________________
юридический и почтовый адреса;
___________________________________________
Ф.И.О.; телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
в соответствии с проектной документацией, характеристики объекта)
___________________________________________________________________________
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
(полный адрес объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района,
___________________________________________________________________________
поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)
Проектная документация на строительство (реконструкцию) объекта
разработана _______________________________________________________________