"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
за счет средств бюджета города Омска
лицам, удостоенным звания "Почетный
гражданин города Омска"
Директору департамента общественных
отношений и социальной политики
Администрации города Омска
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры (мер) социальной поддержки за счет средств бюджета города Омска лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", их супругам и вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Омска", не вступившим в повторный брак
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства: _______________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения | ||
ИНН | |||
прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:
Наименование меры социальной поддержки | Отметка о предоставлении |
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" | |
Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" | |
Ежемесячная пожизненная денежная выплата постоянно проживающим на территории города Омска вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Омска", не вступившим в повторный брак |
"____" _________________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________
Даю согласие департаменту общественных отношений и социальной политики
Администрации города Омска, Казенному учреждению города Омска "Управление
по обеспечению деятельности Администрации города Омска" на обработку
содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
____________ _________________________________ __________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются: