Приложение N 4
к Регламенту
ДЕПАРТАМЕНТ ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ | ||||||||||||||||||||||||
ул. Судогодское шоссе, д. 11-б, г. Владимир, 600023, тел./факс: (4922) 32-45-71, 32-96-94, 32-95-45; e-mail: dlh@avo.ru ИНН 3329041870, КПП 332901001, ОГРН 1063340025055 | ||||||||||||||||||||||||
Лист согласования распашки земель, выемки грунта, снятия почвенного покрова, мелиоративных работ на территории | ||||||||||||||||||||||||
(Наименование ООПТ) | ||||||||||||||||||||||||
кадастровый номер участка: | ||||||||||||||||||||||||
точное место проведения работ (координаты поворотных точек): | ||||||||||||||||||||||||
Используемые автомототранспортные средства, специальная техника и самоходные машины (марка, модель, регистрационный знак): | ||||||||||||||||||||||||
Даты проведения работ: с | " | " | г. по | " | " | г. | ||||||||||||||||||
Цель планируемых работ: | ||||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||
(ФИО физического лица, ФИО представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | " | " | г. Место рождения: | |||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | , дата выдачи: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
контактный телефон | , | |||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||
в период с | " | " | 20 | г. по | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
С границами и режимом охраны особо охраняемой природной территории ознакомлен. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. |
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||
"Согласовано" | ||||||||
(должность, подпись, ФИО ответственного должностного лица) | ||||||||
" | " | 20 | г. |