О внесении изменений в постановление администрации города Владивостока от 05.03.2014 N 2533 "Об утверждении административного регламента осуществления администрацией города Владивостока муниципальной функции "Осуществление муниципального контроля в области торговой деятельности на территории Владивостокского городского округа"

ЗАЯВЛЕНИЕ

органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля об основаниях проведения внеплановой проверки

1. ___________________________________________________________________

(наименование резидента)

2. Основанием проведения внеплановой проверки является ____________________

_____________________________________________________________________.

3. Предметом внеплановой проверки является _______________________________.

4. Предыдущая проверка в отношении __________________________ проводилась

(наименование резидента)

в период с "__" __________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

5. Основанием для проведения предыдущей проверки являлось _________________

_____________________________________________________________________.

6. Предметом предыдущей проверки являлось ______________________________.

7. По результатам предыдущей проверки были выявлены следующие нарушения:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

8. Общее количество проверок ________________________________ в отношении

(наименование органа контроля)

_____________________________ с момента его регистрации в качестве резидента

(наименование резидента)

составляет: ___________________________________________________________.

9. Общее количество предписаний ______________________________, вынесенных

по результатам проведения проверок ______________________________________

(наименование органа контроля)

деятельности __________________________ с момента его регистрации в качестве

(наименование резидента)

резидента: ____________________________________________________________.

10. Оценка степени риска наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания <1>:

Уровень риска

Вероятность наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания

Оценка

Низкий уровень риска

Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом маловероятно. Деятельность резидента не нарушает права иных лиц

Средний уровень риска

Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом вероятно. Деятельность резидента может нарушать права иных лиц при определенных обстоятельствах

Высокий уровень риска

Неисполнения предписания резидента однозначно повлечет наступление негативных последствий. Деятельность резидента нарушает права иных лиц

11. Невыполнение _________________________________ требований предписания

(наименование резидента)

___________________________________ повлекло или может повлечь наступление

(наименование органа контроля)

следующих негативных последствий: ______________________________________.

"__" __________ 20_ г.

_____________________________

(Руководитель или заместитель руководителя органа контроля)

______________

(Подпись)

______________________

(Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<1> - необходимо проставить знак "V" в ячейке столбца "Оценка", соответствующей уровню риска наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания.

Примечание - заключение о необходимости проведения внеплановой проверки в отношении резидента свободного порта Владивосток оформляется на бланке соответствующего органа контроля.