(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 02.08.2022 N 33-01-03-595)
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся семьям
в случае рождения в 2019-2022 годах третьего ребенка или
последующих детей
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял(-а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <2> | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения умершего лица) <3> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <4> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <5> | |
Дополнительные сведения | |
Кем являетесь ребенку (детям), на которых подается заявление о назначении ежемесячной выплаты (указать) | |
Имею статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Менял(-а) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления ребенка (детей), входящих в состав семьи (да/нет) | |
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя <7>:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
ИНН работодателя (налогового агента) <3> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <5> | |
Дополнительные сведения | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |
3. Сведения о детях заявителя <7>:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Дополнительные сведения | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование/нет) | |
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |
4. Сведения о детях заявителя <7>:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Дополнительные сведения | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование/нет) | |
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |
5. Сведения о детях заявителя <7>:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Дополнительные сведения | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование/нет) | |
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) | |
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание | |