___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ГКУ-УСЗН)
Заявление о выдаче справки о размере регионального материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
3. Номер Решения о предоставлении средств (части средств) регионального
материнского (семейного) капитала _________________________________________
4. Решение выдано _________________________________________________________
(кем и когда)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания)
______________________________________________________ телефон: ___________
7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть
нужное)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)