___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения _____________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность __________________
(наименование)
Серия _______________ номер ____________________ кем и когда выдан документ
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
(индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал на
(отметить нужное):
┌═══════════‰
- приобретение или строительство жилого помещения │ │
├═══════════┤
- строительство или реконструкцию объекта индивидуального │ │
жилищного строительства по договору строительного подряда │ │
├═══════════┤