Форма
__________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал (в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих двух и более детей, на территории Смоленской области") |
__________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, (при наличии) отчество лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки семей) 1. Статус _______________________________________________________________. (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Пол _________________________________________________________________. (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения ________________________________________________________. (число, месяц, год) 4. Место рождения _______________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________ (наименование, номер и серия __________________________________________________________________________ документа, удостоверяющего личность, кем выдан и дата выдачи) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 6. Принадлежность к гражданству __________________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации, __________________________________________________________________________. иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________. 8. Адрес места жительства _________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, __________________________________________________________________________. фактического проживания) 9. Сведения о законном представителе либо представителе (при наличии) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) __________________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) |
дата рождения _____________________________________________________________, (число, месяц, год) место рождения ___________________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) |
Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо представителя, __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование, номер и серия документа, кем выдан и дата выдачи) Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо представителя, __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем выдан и дата выдачи) __________________________________________________________________________. В случае если законным представителем либо представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне _______________________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя, законного представителя или представителя) сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _________________________________________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) ребенка ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, (при наличии) отчество, дата рождения (усыновления) ребенка) Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее _______________ __________________________________________________________________________. (не выдавался, выдавался - нужное указать) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________________ __________________________________________________________________________. (не лишалась(ся), лишалась(ся) - нужное указать) Преступлений против жизни и здоровья своего (своих) ребенка (детей) __________________________________________________________________________. (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - нужное указать) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть) ________________________________________. (подпись заявителя) 11. Даю согласие оператору персональных данных - Департаменту Смоленской области по социальному развитию (далее - Департамент), расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, номера документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса регистрации, адреса проживания, страхового номера индивидуального лицевого счета - с целью получения мною сертификата на областной материнский (семейный) капитал. Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом, на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), защиту и использование моих персональных данных в информационных системах персональных данных Департамента. Согласен (согласна) на передачу моих персональных данных в органы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства, Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области. Условием прекращения обработки персональных данных является мое письменное уведомление об отзыве согласия на обработку моих персональных данных. Срок обработки данных - бессрочно с даты подписания согласия на обработку персональных данных. К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ______________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________ 4) ______________________________________________________________________ 5) ______________________________________________________________________ 6) ______________________________________________________________________ 7) ______________________________________________________________________ 8) ______________________________________________________________________ | ||
______________________ (дата) | _____________________ (подпись заявителя) | |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________ приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________. (регистрационный номер заявления) | ||
______________________ (дата приема заявления) | _____________________ (подпись заявителя) | |
__________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________ приняты и зарегистрированы под номером _____________________________________ (регистрационный номер заявления) | ||
______________________ (дата приема заявления) | _____________________ (подпись заявителя) | |