О порядке выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал

(Лицевая сторона)

ГЕРБ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

СЕРТИФИКАТ

НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия

N _____

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________

     (фамилия, имя, (при наличии) отчество

__________________________________________________________________________

владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

__________________________________________________________________________

имеет право на получение областного материнского (семейного) капитала в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих двух и более детей, на территории Смоленской области" в размере __________________________________________________________________________

(сумма областного материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью)

__________________________________________________________________________

на дату выдачи сертификата)

__________________________________________________________________________.

Настоящий сертификат выдан на основании решения __________________________

     (наименование

__________________________________________________________________________

уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере

__________________________________________________________________________

социальной защиты населения, выдавшего сертификат)

от "___" __________ 20__ г. N _______.

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения

___________/

(подпись)

_____________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Виньетка

(Оборотная сторона)

1. <*> __________________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество владельца сертификата, данные

__________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

__________________________________________________________________________

2. <*> __________________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество владельца сертификата, данные

__________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

__________________________________________________________________________

3. <*> __________________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество владельца сертификата, данные

__________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

__________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.