Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на областной материнский (семейный) капитал (в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих двух и более детей, на территории Смоленской области") | ||||
от ______________ | N ____________ | |||
__________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, (при наличии) отчество владельца сертификата) 1. Дата рождения ________________________________________________________. (число, месяц, год) 2. Место рождения _______________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 3. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________ (наименование, номер и серия __________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________. 4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________. Прошу выдать мне __________________________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) дубликат сертификата на областной материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) сертификата на областной материнский (семейный) капитал, выданного "___" __________ 20__ г. на основании решения __________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти __________________________________________________________________________ Смоленской области в сфере социальной защиты населения) "___" __________ 20__ г. N _______, в связи с ___________________________________ (указывается дата и номер решения) __________________________________________________________________________ (указываются причины порчи или утраты сертификата) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | ||||
___________________ (дата) | ____________________________________ (подпись заявителя) | |||