Форма
__________________________________________________________ (наименование поставщика социальных услуг __________________________________________________________ в Смоленской области) от _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||
__________________________, (дата рождения гражданина) | _____________________________, (СНИЛС гражданина) | |
_________________________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина) _________________________________________________________, от _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя __________________________________________________________ гражданина) (реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________________ полномочия законного представителя гражданина) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социальных услуг | ||
Прошу предоставить ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, гражданство, сведения о месте __________________________________________________________________________ проживания (пребывания) на территории Смоленской области) социальные услуги в форме социального обслуживания граждан __________________________________________________________________________ (указывается форма социального обслуживания) в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг N _____ от "___" __________ г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в _______________________________________________________________. Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода гражданина: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | ||
Сведения о членах семьи гражданина, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства (месту его пребывания) | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Доходы |
1. | ||||
2. | ||||
3 | ||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||
На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ______________________. (согласен/не согласен) | |||
________________ (подпись) | (_______________________) (расшифровка подписи) | "___" _____________________ г. (дата заполнения заявления) | |