Форма
__________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала | ||
__________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество (при наличии)) | ||
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат) серия ______________________ N __________________________________________________ 2. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 3. Адрес места жительства _________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, __________________________________________________________________________ места пребывания, места фактического проживания) 4. Сведения о законном представителе (представителе) ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), __________________________________________________________________________ почтовый адрес места жительства, места пребывания, __________________________________________________________________________ места фактического проживания, телефон) 5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя), __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя), ____________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан) Прошу ранее поданное мной заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала от ___________________, зарегистрированное под номером _____________________________________________________, аннулировать. Документы, прилагаемые к указанному заявлению, прошу ________________________. (вернуть (не возвращать) - указать нужное) | ||
_____________________ (дата) | _____________________ (подпись заявителя) | |
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________ приняты и зарегистрированы под номером _____________________________________ (регистрационный номер заявления) | ||
_____________________ (дата приема заявления) | _____________________ (подпись специалиста) | |
__________________________________________________________________________ (линия отреза) | ||
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________ приняты и зарегистрированы под номером _____________________________________ (регистрационный номер заявления) | ||
_____________________ (дата приема заявления) | _____________________ (подпись специалиста) | |