В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество при наличии) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: _________________________________ (число, месяц, год) Место рождения ________________________________ Гражданство ___________________________________ СНИЛС _______________________________________ Номер контактного телефона: _____________________ Представитель заявителя: ________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________ Номер контактного телефона _____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________ _______________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________ (подпись специалиста) |
Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X"):
Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |
- ежемесячное пособие на детей | |
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов | |
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
- городская единовременная выплата при рождении ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
- ежемесячное пособие по уходу за __________ ребенком до 1,5 года | |
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
- ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву | |
- единовр. пособие берем. жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву | |
Жилищная субсидия | |
Государственная социальная помощь | |
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3 лет | |
Компенс. выплата в связи с расходами по плате _______________________________ (указать вид расходов), подлежащих компенсации, по Пост. 475 | |
ЕДВ региональным льготникам как.......................................................... | |
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (Закон N 1313-ЗТО) | |
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (Закон N 1313-ЗТО) | |
Выплата компенсации страховых премий по договору ОСАГО | |
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы | |
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор РФ", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ) | |
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье | |
Областное единовременное пособие беременным женщинам | |
Обеспечение путевкой..................................................................................... | |
Обеспечение техническими средствами реабилитации | |
Ежемесячная денежная выплата на ребенка в Тульской области | |
Ежемесячное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей | |
Единовременное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей | |
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной матери, награжденной Почетным знаком "Материнская слава" | |
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении) | |
ЕДВ на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет | |
ЕДВ на ребенка в семье студента | |
Ежемесячная выплата при рождении (усыновлении) первого ребенка | |
Ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (детей-инвалидов) | |
Компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения педагогическим работникам | |
Ежемесячная денежная выплата на первого ребенка женщине, не достигшей на день рождения ребенка 25-летнего возраста | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание беременной женщине | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание кормящим матерям | |
Ежемесячное социальное пособие детям, оставшимся без попечения родителей | |
Единовременное пособие по беременности и родам | |
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений | |
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на м/г транспорте к месту сан.-кур. лечения и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающ. в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждениях нач. и среднего проф. образования, находящихся в ведении мун. обр-ний области, а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях | |
Ежемесячная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет, который не обеспечен местом в дошкольной организации |
с последующим перечислением на почтовое отделение N _________________ или в
кредитную организацию
__________________________________________________________________________.
(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на "___" __________ 20___ г.:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Дата и место рождения | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Принадлежность к гражданству |
Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных
индивидуального предпринимателя из ЕГРИП:
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:
___________________________________________________________________________
Я предупрежден:
об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а
также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку
органами социальной защиты населения (в т.ч. сведений о доходах всех
членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания);
не имею права получать одновременно ежемесячное пособие по уходу за