Согласие на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а)
медицинским работником
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического
материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне
диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с
течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для
меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в
условиях стационара на дому или в условиях обсерватора, после чего я
выражаю свое согласие на:
- получение медицинской помощи в условиях стационара на дому по адресу:
___________________________________________________________________________
- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении.
Мне разъяснено, что я обязан(а):
- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо