Директору АНО "ЦПЭ БО" _________________________ (Ф.И.О. руководителя) | |||||
Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области" | |||||
_________________________________________________________________________ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | |||||
просит оказать услугу по _________________________________________________________________________ (наименование услуги) | |||||
при этом сообщает следующие сведения: | |||||
1. Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ 2. Юридический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Фактический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): _________________________________________________________________________ 4. Телефон: _____________________________________________________________ 5. E-mail: _______________________________________________________________ 6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail): _________________________________________________________________________ 7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________________________ 8. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________ 9. Дата начала деятельности ______________________________________________ 10. Вид деятельности ____________________________________________________ 11. Основная продукция (услуги) компании _________________________________________________________________________ 12. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год ______ человек. 13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год ________ тыс. руб. 14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? __________________ Если да, то в какие страны? _________________________________________________________________________ Объем экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год ________ тыс. руб. Если нет, то планируется ли выход на экспортные рынки и с какими странами хотели бы сотрудничать? ____________________________________________________ | |||||
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и заявитель соответствует требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Белгородской области. Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". | |||||
Заявитель дает согласие на участие в опросах, мониторингах, проводимых АНО "ЦПЭ БО". | |||||
(руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П. | |||||
"__" _____________ 20__ года | |||||
Дата регистрации заявления: "__" _____________ 20__ г. Время: _________ ч. __________ мин. (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО") | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||