О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 15 мая 2017 года N 162-пп

Информация о предприятии (анкета предприятия)

1. Заявитель:

__________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:

__________________________________________________________________________

3. Руководитель заявителя (Ф.И.О.), документы, подтверждающие полномочия

руководителя: _____________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ИНН, ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано) __________________________________________________________________________

5. Реквизиты:

5.1. Юридический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя) (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) _______________________________

5.2. Фактический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя) (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) _______________________________

__________________________________________________________________________

5.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо:

__________________________________________________________________________

6. Сведения об учредителях (для юридического лица):

6.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма, наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

1) _______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

6.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале):

1) _______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

7. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

__________________________________________________________________________

8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

1) _______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

9. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом объеме

оборота или годовом объеме прибыли, указать %): ______________________________

_________________________________________________________________________

10. Средняя численность работников за два предыдущих и текущий годы (с указанием года) ___ год ___ чел.; _______ год _____ чел.; ______ год _____ чел.

11. Объем реализации за два предыдущих и текущий годы (руб./без НДС) _____ год ____ тыс. руб.; ______ год _____ тыс. руб.; ______ год _____ тыс. руб.

12. Участие в региональных, федеральных программах, инвестиционных фондах и программах поддержки, получало ли ранее субсидии и гранты ____________________

__________________________________________________________________________

13. Реализуемый инновационный проект

__________________________________________________________________________

в т.ч.:

- сумма требуемых инвестиций / млн. руб./ _____________________________________

- наличие соинвестора или собственных средств (%) ____________________________

14. Проходила ли организация экспресс-оценку индекса технологической готовности предприятия к внедрению инноваций и модернизации (да/нет) __________________________________________________________________________

Подтверждаю, что:

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

- не имеет просроченной задолженности по уплате налоговых и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи заявки на участие в конкурсе по предоставлению субсидий начинающим предпринимателям на создание и развитие собственного бизнеса;

- не находится в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и открытии конкурсного производства не принято;

- нет судебных и иных разбирательств;

- не осуществляет деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не являюсь(ется) участником соглашений о разделе продукции;

- деятельность __________________________________________________________

     (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена.

(руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.