ЧЕК-ЛИСТ о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы __________________________________________________________________________ (ФИО, должность, место работы) __________________________________________________________________________ | ||||
1. Температура тела вечером перед сном: ___ °C 2. Температура тела утром после сна: ___ °C 3. Жалобы на дискомфорт в горле: да/нет 4. Кашель: да/нет 5. Насморк: да/нет 6. Соблюдение требований к ограничению контактов: да/нет | ||||
Настоящим подтверждаю, что: - являюсь лицом, не достигшим 65 лет; - не имею хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем; - не являюсь лицом со сниженным иммунитетом; - (для лиц женского пола) не беременна; - в последние 14 дней не имел контактов с больными COVID-2019 или лицами, вернувшимися из-за рубежа или иных субъектов Российской Федерации; - в отношении меня не вынесено постановление об изоляции. | ||||
Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден. | ||||
"___" _______ 2020 г. | ||||
(подпись) | (расшифровка) | |||