НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УМЕРШЕГО
1. Наименование организации __________________________
2. Адрес организации _______________________________
3. Фамилия, имя, отчество умершего _______________________________
4. Отделение ________________________________
5. Дата и время поступления __________________________
6. Дата и время смерти _________________________________
7. Пол: муж. - 1, жен. - 2
8. Дата рождения: число ______ месяц ______ год ______
9. Место регистрации _______________________________
10. Местность: городская - 1, сельская - 2
11. Клинический диагноз:
а) основное заболевание: ____________________________________
б) осложнения основного заболевания: ________________________________
в) сопутствующие заболевания/состояния: _____________________________