Форма
Заявление на предоставление субсидии
N п/п | Наименование показателя | Данные заявителя <*> |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | ОКТМО | |
6. | Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя | |
7. | Фактический адрес юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя | |
8. | Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя | |
9. | Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК | |
10. | Руководитель заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
11. | Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты) | |
12. | Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
13. | Количество транспортных средств | |
14. | Общий размер субсидии (размер предоставленной скидки), рублей | |
15. | E-mail |
________________
* Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку государственным казенным учреждением "Центр реализации программ поддержки и развития малого и среднего предпринимательства Республики Татарстан", Министерством экономики Республики Татарстан, а также Министерством промышленности и торговли Республики Татарстан моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Государственное казенное учреждение "Центр реализации программ поддержки и развития малого и среднего предпринимательства Республики Татарстан", Министерство экономики Республики Татарстан, а также Министерство промышленности и торговли Республики Татарстан могут систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.
Соответствие требованиям, установленным Порядком предоставления субсидии из бюджета Республики Татарстан юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, выполняющим работы по переоборудованию транспортных средств на использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива, в целях возмещения недополученных доходов в связи с предоставлением лицами, выполняющими переоборудование, скидки владельцам транспортных средств на указанные работы, а также достоверность представленных документов в составе заявки подтверждаю.
Заявитель ____________ ____________ / ____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г.