О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Включение в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями"

__________________________________,

(орган опеки и попечительства)

от

__________________________________,

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

зарегистрированного по адресу:

___________________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________,

__________________________________,

паспорт: серия ________ N ___________,

выдан

___________________________________

(кем и когда выдан документ)

тел.

___________________________________

Форма заявления

об установлении невозможности проживания детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемом жилом

помещении, нанимателями (членами семей нанимателя) по договору

социального найма либо собственниками которых они являются

Прошу установить невозможность проживания _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу: ______________________________________________________________________,

нанимателем (членом семьи нанимателя) по договору социального найма либо собственником которого я, он (она) является, в связи с

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных разделом 4 Порядка установления невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 30.04.2015 N 349-ПП)

По указанному адресу проживают и (или) зарегистрированы следующие граждане:

1) ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) ______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Адрес фактического проживания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей:

______________________________________________________________________

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных обстоятельств, при которых жилые помещения специализированного жилищного фонда не предоставляются, обязуюсь проинформировать не позднее 15 календарных дней со дня возникновения таких изменений.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу)) моих персональных данных.

Настоящее согласие также распространяется на персональные данные моего (моей) подопечного(ой).

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

"___" ________ 20___ года

_________________

(подпись заявителя)

____________________________

(расшифровка подписи)