ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В аппарат Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от _____________________________________,
(полные Ф.И.О. (последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к медали "За
преданность Ямалу". Реквизиты для перечисления прилагаются к настоящему
заявлению.
_____________________ _____________________
(фамилия, инициалы) (дата, подпись)