Направление для иммуноферментного выявления антител (IgM, IgG) методом ИФА | |
ФИО (полностью) | |
Гражданство | |
Пол | |
Дата рождения | |
Номер мобильного телефона | |
Номер страхового полиса | |
Место проживания (субъект РФ, город, поселок, улица, дом, квартира, комната) | |
Место регистрации (субъект РФ, город, поселок, улица, дом, квартира, комната) | |
Место работы, место учебы с указанием даты последнего посещения места работы, учебы | |
Наименование и адрес поликлиники прикрепления (ОБЯЗАТЕЛЬНО К ЗАПОЛНЕНИЮ!) | |
Дата взятия образца | |
Адрес взятия | |
Масса тела, кг <*> | |
Концентрация общего белка в сыворотке крови (г/л), дата исследования (указывается последний результат биохимического исследования) <*> | |
________________
* - Данные поля заполняются для определения возможного донорства антиковидной плазмы при личном согласии пациента, переболевшего COVID-19. Исследование проводится не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и двукратном отрицательном тесте лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки и зева, взятом с интервалом не менее 24 ч.