(в ред. постановления Администрации Курской области от 03.09.2020 N 899-па)
Руководителю ОКУ "Центр социальных выплат"
_________________________________________________
ОКУ "Центр социальных выплат" (его
территориального отдела)
_________________________________________________
(инициалы и фамилия)
________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающей(его) по адресу ______________________
__________________________________________________
статус ___________________________________________
(мать, отец и т.д.)
телефон __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную выплату на ребенка в возрасте от 16
до 18 лет (далее - единовременная выплата) на следующих детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Число, месяц и год рождения | |
1 | |||
2 | |||
Единовременную выплату прошу выплатить через кредитную организацию: | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
ИНН кредитной организации | |||
КПП кредитной организации | |||
Номер счета заявителя (ребенка - в случае нахождения ребенка на полном государственном обеспечении в образовательных организациях, медицинских организациях, организациях, оказывающих социальные услуги) | |||
К сведению сообщаю: второй родитель (опекун, попечитель) за назначением
единовременной выплаты на ребенка в возрасте от 16 до 18 лет не обращался.
Дата "__" __________ 20___ г. Подпись _____________
Заявление о назначении единовременной выплаты на ребенка в возрасте
от 16 до 18 лет с приложением документов
___________________________________________ принято "____" _______ 20___ г.
специалистом АУ КО "МФЦ" ________________, передано в ОКУ "Центр социальных
выплат" (его территориальный отдел) "___" ___________ 20___ г.
специалистом АУ КО "МФЦ" _______________________________.
(заполняется в случае подачи заявления через АУ КО "МФЦ")