Директору (наименование общеобразовательной организации) _________________________________ (фамилия, имя, отчество) от: ______________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) или выпускника 11(12) класса общеобразовательной организации Республики Саха (Якутия), достигшего 18-летного возраста), проживающего (ей) по адресу: __________________________________ тел. _______________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление единовременной выплаты выпускникам 11 (12) классов 2019/2020 учебного года общеобразовательных организаций Республики Саха (Якутия) | ||||
Прошу включить в список получателей единовременной выплаты выпускникам 11 (12) классов общеобразовательных организаций Республики Саха (Якутия): | ||||
Фамилия, имя, отчество выпускника | ||||
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность | ||||
Дата рождения | ||||
Адрес фактического проживания выпускника | ||||
СНИЛС | ||||
Единовременную выплату прошу перечислить на счет: | ||||
Фамилия, имя, отчество получателя | ||||
Степень родства | ||||
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность | ||||
Дата рождения получателя | ||||
Адрес регистрации получателя | ||||
СНИЛС | ||||
ИНН | ||||
Наименование банка | ||||
БИК банка | ||||
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации | ||||
"___" _____________ 20__ г. дата | __________________ подпись заявителя | (_____________________) расшифровка подписи | ||
Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных | ||||
Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью осуществления единовременной выплаты выпускникам 11 (12) классов общеобразовательных организаций Республики Саха (Якутия). Согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | ||||
"_____" ________________ 20__ г. | _______________________________ (подпись заявителя) | |||