О внесении изменений в постановление администрации города Белгорода от 11 октября 2018 года N 153

Директору муниципального общеобразовательного учреждения ____________________________________

(наименование учреждения)

(Ф.И.О. директора)

Фамилия заявителя

Имя ___________________________________________

Отчество _______________________________________

Место регистрации:

Город _________________________________________

Улица _________________________________________

Дом _________ корп. _________ кв. ________________

Телефон _______________________________________

Паспорт серия _____________ N ______________

Выдан _________________________________________

заявление

Прошу принять меня, моего ребенка (сына, дочь)

(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения, место фактического проживания)

_________________________________ в ______________________________ <*> класс

Вашей школы в форме обучения: _______________________________________.

Свидетельство о рождении: серия _______________N ______________, выдано

_______________________________________________________________________.

(кем, когда)

<**> Окончил(а) _____ классов МБ(А) ОУ _______ N ___________________________

<***> Изучал(а) _____________________________-________________________ язык.

________________________________________ (подпись)

"__" ____________________ 20__ года

Сведения о родителях:

Мать: ___________________________________________________________________.

(ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

Отец: ___________________________________________________________________.

(ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

С уставом школы (лицея, гимназии), свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами и документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности муниципального общеобразовательного учреждения, режимом работы, правами и обязанностями обучающихся ______________________________________________________________

     (наименование учреждения)

_______________________________ ознакомлен(а).

_______________________________________

(подпись)

"__" _____________________ 20__ года

Я,

___________________________________________________________________ (ФИО),

проживающий по адресу ___________________________________________________,

паспорт N ________________________ выдан (кем и когда) ______________________

_________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ________________________

_________________________________________________________________________,

(ФИО)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

________________________________________________________________________,

(полное наименование общеобразовательного учреждения)

расположенному по адресу: __________________________________________, на сбор,

(указать почтовый адрес учреждения)

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение_моих персональных данных и персональных данных

(нужное подчеркнуть)

_о моем несовершеннолетнем ребенке_, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность, место работы, должность, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении/паспорта несовершеннолетнего ребенка, номер контактного телефона, фото, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, на сайтах: __________________________________________________, научно-методического

(наименование учреждения)

информационного центра, управления образования администрации города Белгорода, АСУ ОП "Виртуальная школа" https://vsopen.ru.

Я даю (не даю) согласие на какое-либо распространение персональных данных ребенка, в том числе на передачу персональных данных ребенка каким-либо третьим лицам, включая физические и юридические лица, учреждения, в том числе внешние организации и лица, привлекаемые _____________________________________________________________________ для

(наименование учреждения)

осуществления обработки персональных данных, государственные органы и органы местного самоуправления.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в _______________________________________________________________________

(наименование учреждения)

или до отзыва данного Согласия.

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле, в своих интересах, в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

     (нужное подчеркнуть)

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

"__" ____________________ 20__ года

(подпись)