"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана"
Форма
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по присвоению звания "Ветеран
труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение
ветерана":
┌═‰
│ │ - присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
└═… "Удостоверение ветерана";
┌═‰
│ │ - выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";
└═…
┌═‰
│ │ - выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана".
└═…
Обстоятельства замены удостоверения | |
Место получения удостоверения | |
Заявитель | |
ФИО | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Адрес регистрации | |
Адрес места жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | |
Представитель | |
ФИО | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Адрес регистрации | |
Адрес места жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |
Контактные данные | |
Телефон | |
Электронная почта | |
Способ уведомления о принятом решении | |
В ведомстве | |
МФЦ | |
Почтовым отправлением | |
По адресу электронной почты | |
Входящие документы | |||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. | |||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||||
Заявление и документы гр. _________________________________________ на предоставление государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана" принял специалист | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Перечень представленных документов | |||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
Срок принятия решения | |||||||
Контактный телефон | |||||||
Режим работы | |||||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | |||||
".