О предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения отдельным категориям граждан, пострадавшим от действий недобросовестных застройщиков, являющихся собственниками жилых помещений в многоквартирных домах, расположенных в городе Иркутске, признанных решением суда опасными для жизни и здоровья и подлежащими сносу

В областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску"

____________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

адрес места жительства (пребывания)

____________________________________

____________________________________

телефон _____________________________

эл. почта ____________________________

Заявление

о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу (просим) в соответствии с Положением о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, пострадавшим от действий недобросовестных застройщиков, являющихся собственниками жилых помещений в многоквартирных домах, расположенных в городе Иркутске, признанных решением суда опасными для жизни и здоровья и подлежащими сносу, утвержденным указом Губернатора Иркутской области от __ июня 2020 года N __-уг (далее - Положение), взамен жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________,

(адрес жилого помещения)

предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

единовременную денежную выплату.

По всем вопросам, связанным с предоставлением единовременной денежной выплаты, прошу уведомлять меня посредством:

телефонной связи;

электронной почты;

по почтовому адресу _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Даю (даем) согласие на проведение проверки представленных сведений в территориальных органах федеральных органов исполнительной власти, а также согласие на обработку персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы): о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных сведениях и документах, прилагаемых к настоящему заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для незаконного предоставления единовременной денежной выплаты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________________.

Ф.И.О. гражданина

дата, подпись

Ф.И.О., должность и подпись лица,

принявшего заявление и документы

_________________________________.