Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно" (с изменениями на 21 апреля 2022 года)
Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
населения Забайкальского края
Регистрационный номер _________ | |
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО | |
В___________________________________ от __________________________________ | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1 | |||
2 | |||
3 |
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания | Сведения об иных доходах <2> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1 <3> | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 |
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации | |
БИК кредитной организации | |
ИНН кредитной организации | |
КПП кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
Или
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:
Адрес получателя | |
Номер почтового отделения |
- С порядком и сроками предоставления ежемесячной выплаты я ознакомлен(а);
- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);
- При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать отдел не позднее чем в 2-недельный срок.
Дата | "____" | 20 | г. | Подпись заявителя |