N

_________________________________

_________________________________

1.

фамилия, имя, отчество

заявителя

(последнее при наличии)

(далее - ФИО)

страховой номер

индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии

(далее - СНИЛС)

контактные данные

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<1>

ФИО представителя заявителя

(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)

данные документа,

удостоверяющего личность представителя

(серия, номер)

контактные данные

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<2>

<2>

<2>

2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда

3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании __________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении

_____________________________________________________________________________

государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: <3>

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.

Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения

имею не имею

Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (-а) _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ________________________

_________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении

________________________________________________________________________

государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно

указывается наименование наймодателя)

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:

1) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

2) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

...)___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _____ человек:

_____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних

_____________________________________________________________________________

детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях

_____________________________________________________________________________

по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)

5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ

не прекращались прекращались;

в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)

имеются не имеются

6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство __________________

____________________________________________________________________________,

(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)

оцениваемое мною в _____________________________________________________ (руб.).

7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):

земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ______________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставлялся

_______________________________________________________________________

указывается орган, принявший решение)

Бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____

________________________________________________________________________

(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)

8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:

не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)

проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

орган, принявший данное решение: _________________________________________

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:

________________________________________________________________________

(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой

________________________________________________________________________

имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,

________________________________________________________________________

при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

________________________________________________________________________

не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)

(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):

Родственные отношения

ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>

родители заявителя

<4>

родители супруга (супруги)

<4>

совершеннолетние дети заявителя

<5>

9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ

10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

в электронном виде

при личном обращении

посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)

в МФЦ

12.

Подпись заявителя:

___________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________

___________________________________________

Дата:

"__" ____________ г.

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

___________________________________________

Дата:

"__" ____________г.

N

_________________________________

_________________________________

1.

фамилия, имя, отчество

заявителя

(последнее при наличии)

(далее - ФИО)

страховой номер

индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии

(далее - СНИЛС)

контактные данные

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<1>

ФИО представителя заявителя

(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)

данные документа,

удостоверяющего личность представителя

(серия, номер)

контактные данные

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<2>

<2>

<2>

2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:

инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"

граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств

инвалиды I или II группы

реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, в случае возвращения на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где они проживали до применения к ним репрессий

граждане, работающие в организациях бюджетной сферы

Принадлежность к категории подтверждается _____________________________________

(указать вид документа:

____________________________________________________________________________

справка, удостоверение, иное, и номер документа)

выданным (-ой) ______________________________________________________________

(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)

3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании _________________________

____________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении

____________________________________________________________________________

государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <3>:

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4.

Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения

имею не имею

Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месте жительства на основании _________________________

_________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно

_________________________________________________________________________

указывается наименование наймодателя)

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:

1) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

2) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

...) _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _______ человек <4>:

____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних

____________________________________________________________________________

детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях

____________________________________________________________________________

по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)

5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ

не прекращались прекращались;

в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <5>

имеются не имеются.

6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <5>

____________________________________________________________________________,

(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)

оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <6>,

которое является не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.

7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):

земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставлялся

________________________________________________________________________

указывается орган, принявший решение)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____

________________________________________________________________________

(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)

8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:

не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи

________________________________________________________________________

(указать площадь занимаемых помещений

________________________________________________________________________

с количеством зарегистрированных в них граждан)

проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

орган, принявший данное решение: _________________________________________

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:

________________________________________________________________________

(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой

________________________________________________________________________

имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,

________________________________________________________________________

при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

________________________________________________________________________

не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)

(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):

Родственные отношения

ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>

родители заявителя

<7>

родители супруга (супруги)

<7>

совершеннолетние дети заявителя

<8>

9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ

10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

в электронном виде

при личном обращении

посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)

в МФЦ

12.

Подпись заявителя:

___________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________

___________________________________________

Дата:

"__" __________ г.

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

___________________________________________

Дата:

"__" _________ г.