Приложение 3
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка
и за предоставление информации
о совершенном или готовящемся
тяжком или особо тяжком преступлении
Руководителю Департамента внутренней
политики Ивановской области
_____________________________________________
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество в родительном падеже
без предлога "от")
____________________________________________,
____________________________________________,
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________________
____________________________________________,
Заявление
Прошу произвести выплату поощрения за участие в охране общественного
порядка, за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком
или особо тяжком преступлении (нужное подчеркнуть) и перечислить денежные
средства на счет:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Реквизиты банка:
Наименование банка:
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
N _________________________________________________________________________
ИНН (если имеется) ________________________________________________________
"___" _________ 20__ г.
__________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)