Начальнику отделения (отдела) по __ ________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ______________________________ ________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: _ ________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ ___________________________________________________ место рождения __________________ контактный телефон ______________ электронный адрес ________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | |
Прошу мне (моей семье) _____________________________________________ <1> субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг О себе сообщаю следующие данные: Численность членов домохозяйства (чел.) _____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу ______. Льготный статус <2> ___________________________________________________ льготное удостоверение _________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) 1. Заявляемый состав домохозяйства: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Вид родства к заявителю, семейное положение | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.), льготное удостоверение <3> | Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т.ч. в учреждениях) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
2. Условия проживания: 1. Общая площадь жилья _____ Жилая площадь жилья _____ Кол-во комнат ____ 2. Доля площади, входящей в состав общего имущества, приходящейся на квартиру ____ 3. Всего этажей ______ Этаж ________ 4. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный 5. Отопление: печное, централизованное ___________________________________ | ||
6. ГВС: нет, да _____________________ | 10. Газ сетевой: нет, да ______________ | |
7. ХВС: нет, да _____________________ | 11. Газ сжиженный: нет, да | |
8. Водоотведение: нет, да ____________ | 12. Уголь: нет, да | 13. Дрова: нет, да |
9. Электроснабжение: _______________ | 13. Взнос на кап. ремонт: нет, да | |
10. Дополнительная информация _________________________________________ 3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности | ||
N п/п | Наименование имущества | Место нахождения (для недвижимости) | Вид собственности |
4. Сведения о доходах |
Ф.И.О. | ||||
Период | Сумма (до вычета налогов) | Вид дохода от трудовой деятельности (заработная плата, вознаграждение и т.д.). Реквизиты организации | Сумма | Иные виды дохода (пенсия, платное обучение и т.д.). Реквизиты организации |
Ф.И.О. | ||||
Период | Сумма (до вычета налогов) | Вид дохода от трудовой деятельности (заработная плата, вознаграждение и т.д.). Реквизиты организации | Сумма | Иные виды дохода (пенсия, платное обучение и т.д.). Реквизиты организации |
Ф.И.О. | ||||
Период | Сумма (до вычета налогов) | Вид дохода от трудовой деятельности (заработная плата, вознаграждение и т.д.). Реквизиты организации | Сумма | Иные виды дохода (пенсия, платное обучение и т.д.). Реквизиты организации |
Ф.И.О. | ||||
Период | Сумма (до вычета налогов) | Вид дохода от трудовой деятельности (заработная плата, вознаграждение и т.д.). Реквизиты организации | Сумма | Иные виды дохода (пенсия, платное обучение и т.д.). Реквизиты организации |
Ф.И.О. | ||||
Период | Сумма (до вычета налогов) | Вид дохода от трудовой деятельности (заработная плата, вознаграждение и т.д.). Реквизиты организации | Сумма | Иные виды дохода (пенсия, платное обучение и т.д.). Реквизиты организации |