___________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), ___________________________________ в который предоставляется заявление) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _______________, ___________________, (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина) ___________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ___________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) ___________________________________ на территории Российской Федерации) ___________________________________ (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от <*> _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, ___________________________________ представляющих интересы гражданина, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, ___________________________________ реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, ___________________________________ адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | |||
Заявление о предоставлении социальных услуг | |||
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания ____________________________________________________________, (указывается форма (формы) социального обслуживания) оказываемые _____________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги _________________________________________________________________________. и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <**> ____________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или _________________________________________________________________________ могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ______________________________________. (указываются условия проживания _________________________________________________________________________ и состав семьи) | |||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: <***> ________________________________ _________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _________________________. (согласен/не согласен) | |||
_________________ (подпись) | (_____________________) (Ф.И.О.) | "___" ___________________ г. дата заполнения заявления | |
-------------------------------- <*> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. <**> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". <***> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". | |||