Форма
Министерство природопользования и экологии Республики Башкортостан от ____________________________ ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________ контактный телефон ____________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями | |
Я, __________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Документ, удостоверяющий личность: название: ___________ серия ___________ номер ________________ дата выдачи: "________" ____________________ 20_______ г. кем выдан _________________________________________________________ согласен(на) на обработку моих персональных данных Министерством природопользования и экологии Республики Башкортостан с целью получения государственной услуги "Утверждение проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Башкортостан" в следующем объеме: 1. фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); 2. адрес места жительства; 3. серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа выдавшего документ, удостоверяющий личность; 4. адрес электронной почты; 5. номер контактного телефона. Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов. Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" посредством направления мною письменного уведомления в Министерство природопользования и экологии Республики Башкортостан не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия. | |
"___" ___________20__ г | ___________________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |
Принял "__" _______ 20__ г | ___________________ (должность) | _________ (подпись) | ____________ (расшифровка подписи) |