Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся воздействию радиации (с изменениями на 28 августа 2020 года)

Недействующий

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)

Степень родства с заявителем

Адрес регистрации (временной регистрации)

Адрес проживания

ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) _____________ СНИЛС: ______________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном

порядке):

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _________, адрес электронной почты (при наличии): ________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):


N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1			x	x

8. Дополнительные сведения об обстоятельствах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки:

___________________________________________________________________________