Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | ||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | ||
почтовый индекс и адрес проживания, | ||
номер контактного телефона) | ||
(дата документа, проставляемая заявителем) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить право на дополнительную меру социальной поддержки в виде оказания услуги по доставке специализированным автотранспортом к социально значимым объектам, местам проведения отдыха и обратно.
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз.
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства или по месту пребывания на территории города Красноярска, на __ л. в 1 экз.
4. Копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности на __ л. в 1 экз.
5. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (перечень технических средств реабилитации или абилитации должен включать кресло-коляску) на __ л. в 1 экз.
____________________
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | |
Ф.И.О. | Подпись" | ||