Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством социальной политики Красноярского края государственной услуги по предоставлению компенсации стоимости проезда к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно (с изменениями на 25 апреля 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению компенсации
стоимости проезда к месту
проведения медицинских консультаций,
обследования, лечения,
пренатальной (дородовой)
диагностики нарушений развития
ребенка, родоразрешения
беременных женщин и обратно

Начальнику территориального отделения

Краевого государственного казенного

учреждения "Управление социальной

защиты населения" по

_____________________________________

(наименование ТО КГКУ "УСЗН")

_____________________________________

(Ф.И.О. начальника)

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________

Сведения о месте жительства (почтовый

индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации стоимости проезда к месту

проведения медицинских консультаций, обследования, лечения,

пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития

ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно

(далее - компенсация стоимости проезда)

В соответствии с Законом Красноярского края от 30.06.2011 N 12-6043 "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин в Красноярском крае" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда:

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

__________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального лицевого счета: ________________________________________

3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

-

открытый в _______________________________________________________________

(наименование российской кредитной организации)

4. Выплатить через отделение почтовой связи N _______________________________.

5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме);

- путем почтового отправления;

- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг Красноярского края (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

6. Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения

Сумма дохода за 3 месяца (руб.)

Наименование и адрес организации, где получены доходы

Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе

Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний

Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность

Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)

Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам


7. Сведения о медицинских документах:

N

Наименование документа

Номер, дата выдачи документа

Наименование, ИНН медицинской организации, выдавшей документ

1

документ, подтверждающий направление по медицинским показаниям заявителя по заключению врачебной комиссии медицинских организаций, являющийся основанием для проезда заявителя к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно

2

документ, подтверждающий факт проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения заявителя (медицинская выписка или справка)

8. Сведения о супруге заявителя и детях заявителя (при наличии) (фамилия, имя, отчество (при наличии):

супруг: __________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. К заявлению прилагаются следующие документы:

N

Наименование документа

Количество (шт.)

Итого приложения на _____ листах.

Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ____________ 202_ г. _______________________

(дата)

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы

Дата

Подпись специалиста


---------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва