Распределение
(персонифицированный ежемесячный план лекарственного обеспечения)
лекарственных препаратов, заявленных на 20__ год, поступивших
в Самарскую область
___________________________________________________________________________
(заболевание, состояние)
на период _________________ 20__ года.
(месяц)
N п/п | Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях | Код МКБ 10 | Ф.И.О. больного полностью | Дата рождения (дд.мм.гггг) | Адрес | Льгота (федеральная/территориальная) | Лекарственный препарат 1 | Лекарственный препарат 2 | Лекарственный препарат N | Модель заболеваний | Стадия |
Ответственный главный внештатный специалист
министерства здравоохранения Самарской области,
руководитель специализированного центра
по оказанию амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи и рациональному назначению
лекарственных средств ____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" __________ 20__ г.