Отчет
об исполнении утвержденной годовой заявки на лекарственные
препараты, предназначенные для обеспечения лиц,
больных __________________________________________
(заболевание, состояние)
за период с "01" января 20___ г. по "__" _______20__ г.
N п/п | Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка | Ед. изм. | Количество в утвержденной заявке на 20__ год (в расчете на 12 месяцев) | Среднемесячная утвержденная заявка (1/12 заявки на год) | Количество лекарственных препаратов (ед. изм.), включенных в распределение (персонифицированный ежемесячный план лекарственного обеспечения) | ||||||||||||||
Январь | Февраль | Март | Апрель | Май | Июнь | Июль | Август | Сентябрь | Октябрь | Ноябрь | Декабрь | Кол-во с начала года (нарастающим итогом) | |||||||
Ответственный главный внештатный специалист
министерства здравоохранения Самарской области,
руководитель специализированного центра
по оказанию амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи и рациональному назначению
лекарственных средств ____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" __________ 20__ г.