Действующий

О порядке обеспечения государственных учреждений здравоохранения Самарской области лекарственными препаратами для лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей (с изменениями на 14 января 2022 года)



Приложение 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 3 июня 2020 г. N 856


                                   Отчет

        об исполнении утвержденной годовой заявки на лекарственные

          препараты, предназначенные для обеспечения лиц,

                 больных __________________________________________

                                (заболевание, состояние)

          за период с "01" января 20___ г. по "__" _______20__ г.

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Ед. изм.

Количество в утвержденной заявке на 20__ год (в расчете на 12 месяцев)

Среднемесячная утвержденная заявка (1/12 заявки на год)

Количество лекарственных препаратов (ед. изм.), включенных в распределение (персонифицированный ежемесячный план лекарственного обеспечения)

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Кол-во с начала года (нарастающим итогом)


Ответственный главный внештатный специалист

министерства здравоохранения Самарской области,

руководитель специализированного центра

по оказанию амбулаторно-поликлинической

медицинской помощи и рациональному назначению

лекарственных средств                            ____________  ____________

                                                   (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                   "___" __________ 20__ г.