ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты на совершеннолетнего гражданина, родившегося в период с 1 января по 1 июля 2002 года включительно
В _______________________________________
(ГКУ ЦСПН Тверской области)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. В соответствии с порядком предоставления единовременной денежной
выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет
включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской области
от _______________ N __________, прошу предоставить единовременную денежную
выплату:
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
__________________________________________________________________________.
Дата рождения:
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер _________________.
Дата выдачи ______________________________________________________________.
Кем выдан ________________________________________________________________;
код подразделения: __________.
Зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Период проживания на территории Тверской области с (дата)
__________________________________________________________________________.
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (номер):
__________________________________________________________________________.