ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет, родившегося в период со 2 июля 2002 года по 10 мая 2004 года включительно
В _______________________________________________
(ГКУ ЦСПН Тверской области по месту жительства)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. В соответствии с порядком предоставления единовременной денежной
выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет
включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской области
от _________________ N ________, прошу предоставить единовременную денежную
выплату на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет
на следующего ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка | Свидетельство о рождении ребенка (детей) (серия, номер), реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка | Паспорт ребенка (серия, номер, код подразделения, кем выдан, адрес регистрации) |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
__________________________________________________________________________.
Дата рождения:
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер _________________.
Дата выдачи ______________________________________________________________.
Кем выдан ________________________________________________________________;
код подразделения: _______________________________________________________.
Зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Период проживания на территории Тверской области с (дата) (по паспорту)