В администрацию городского округа Верхняя Пышма
Сведения о застройщике:
________________________________________________
________________________________________________
(полные Ф.И.О. физического лица или полное
наименование организации и
организационно-правовой формы юридического лица)
Контактная информация:
Телефон: _______________________________________
Эл. почта: _____________________________________
адрес места жительства (регистрации) физического
лица:
________________________________________________
________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________
Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства
Прошу внести в разрешение на строительство от _____________________________
N RU 66364000(663601)-_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, описание этапа)
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
следующие изменения: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину внесения изменений)
Результат предоставления муниципальной услуги или отказ в предоставлении
муниципальной услуги прошу выдать в ГБУ СО "МФЦ", через Единый портал
государственных и муниципальных услуг в электронной форме (нужное
подчеркнуть).
Приложение: 1. Оригинал разрешения на строительство в 1 экз.
Застройщик: _______________________ ________________ ______________________
(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)
руководителя
юридического лица)
"__" __________ ____ г. М.П.
Исполнитель, телефон _____________________________