В государственное областное казенное учреждение "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат" | ||||||||||||||
от | ||||||||||||||
(фамилия) | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения) | ||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
вид документа, удостоверяющего личность, | ||||||||||||||
серия | N | выдан | , | |||||||||||
(когда, кем) | ||||||||||||||
действующий на основании | , | |||||||||||||
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия) | ||||||||||||||
в интересах | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения представляемого лица) | ||||||||||||||
прошу выдать социальную дисконтную карту "Забота", являющуюся основанием для предоставления скидок в соответствии с постановлением Правительства Новгородской области от 08.06.2020 N 253 "О социальной дисконтной карте "Забота", на основании следующих документов: | ||||||||||||||
1. | . | |||||||||||||
2. | . | |||||||||||||
3. | . | |||||||||||||
Отношусь к категории граждан, указанной в пункте 2 постановления Правительства Новгородской области от 08.06.2020 N 253 "О социальной дисконтной карте "Забота", | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов. Способ уведомления о необходимости получения социальной дисконтной карты | ||||||||||||||
"Забота" | ||||||||||||||
"___" _______________ 20___ года | (подпись заявителя (представителя заявителя)) | |||||||||||||
Дата регистрации заявления __________ | Подпись специалиста государственного областного казенного учреждения "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат" ____________________ | |||||||||||||
выдана карта N | ||||||||||||||
не выдана карта по причине (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||
несоответствия представленных документов требованиям, указанным в пункте 2.2 Положения о социальной дисконтной карте "Забота", утвержденного постановлением Правительства Новгородской области от 08.06.2020 N 253; | ||||||||||||||
непредставления (представления не в полном объеме) документов, указанных в пункте 2.2 Положения о социальной дисконтной карте "Забота", утвержденного постановлением Правительства Новгородской области от 08.06.2020 N 253, за исключением документов, находящихся в распоряжении Центра выплат или получаемых путем межведомственного запроса; | ||||||||||||||
несоответствия заявителя категории, указанной в пункте 2 постановления Правительства Новгородской области от 08.06.2020 N 253 "О социальной дисконтной карте "Забота". | ||||||||||||||
Дата ____________ | Подпись специалиста государственного областного казенного учреждения "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат" ________________________ | |||||||||||||
Карту получил(а) | ||||||||||||||
(дата, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | ||||||||||||||