Заявление о выплате компенсации страховой премии (рекомендуемая форма)
Прошу выплатить компенсацию в размере 50% от уплаченной мною страховой
премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств (далее - компенсация страховой премии) в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40 "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" и Правилами выплаты инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденными
Постановлением Правительства Курганской области от 26 апреля 2010 года
N 156.
К настоящему заявлению прилагаю:
N п.п. | Наименование документа | Количество |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, законного представителя | |
2. | Копия документа инвалида, ребенка-инвалида (если обращается законный представитель) | |
3. | Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности | |
4. | Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида | |
5. | Копия паспорта транспортного средства | |
6. | Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств | |
7. | Копия квитанции об уплате страховой премии по договору обязательного страхования владельцев транспортных средств | |
8 | Копия доверенности (если обращается представитель - доверенное лицо) |
Прошу перечислить компенсацию страховой премии:
на счет N _______________________ в ______________________________________
(наименование кредитного учреждения)
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить по
почте, по электронной почте ______________________ (нужное подчеркнуть)
(указать адрес)
Сведения о представителе (доверенном лице):
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,
подтверждающие
__________________________________________________________________________
его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)