Действующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Красноярского края от 17.12.2014 N 598-п "Об утверждении Регламента межведомственного взаимодействия органов исполнительной власти Красноярского края в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания"

Приложение
к Постановлению
Правительства Красноярского края
от 15 июня 2020 г. N 437-п
Приложение
к Регламенту
межведомственного взаимодействия
органов исполнительной власти
Красноярского края
в связи с реализацией полномочий
в сфере социального обслуживания

                                         В краевое государственное казенное
                                         учреждение "Управление социальной
                                         защиты населения"

                             от _
                                     (наименование органа (организации),
                                        принимающего (ей) участие в
                                  межведомственном взаимодействии в связи
                                      с реализацией полномочий в сфере
                                      социального обслуживания граждан)
                            ____,
                              (адрес места нахождения органа (организации),
                              принимающего (ей) участие в межведомственном
                                  взаимодействии в связи с реализацией
                                    полномочий в сфере социального
                                         обслуживания граждан)

Сведения о гражданине, нуждающемся в социальных услугах, и обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности


ФИО гражданина, нуждающегося в социальных услугах	Адрес места жительства (пребывания) гражданина	Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)	Дата обращения (число, месяц, год)	Примечание (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) <1>

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________________________.

(согласен/не согласен)

________________

<1> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", статьей 6 Закона Красноярского края от 16.12.2014 N 7-3023 "Об организации социального обслуживания граждан в Красноярском крае".


		"	"	20	г.
(подпись гражданина)	(ФИО)	(дата заполнения)
Приложение: на ___ листах (при наличии)

(должность лица органа (организации), принимающего (ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)	(подпись лица органа (организации), принимающего (ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)	(ФИО лица органа (организации), принимающего (ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)

Дата направления сведений "__" _____________ 20__ г.

(контактный телефон, адрес электронной почты лица органа (организации), принимающего (ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)