Министру сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Кузбасса
__________________________________
(Ф.И.О.)
гражданина(ки) __________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
паспорт серии _______ N __________
выдан ____________________________
дата выдачи "___"________ _____ г.
свидетельство о предоставлении
социальной выплаты
от "___"__________ 20__ г. N _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(выдать дубликат, аннулировать - нужное указать)
ранее выданное мне свидетельство о предоставлении социальной выплаты на
строительство (приобретение) жилья на сельских территориях и обеспечить
закрытие именного блокированного целевого счета, на который зачислена
социальная выплата в размере ______________________________________________
(сумма цифрами)
(_________________________) рублей, в связи с _____________________________
(сумма прописью) (указать причину)
Приложение: _______________________________________________________________
(указать прилагаемые копии документов)
___________________________________________________________________________
"___"________________ 20__ г.