____________________________________________________________________
(полное наименование претендента, муниципальное образование)
_____________N__________
СПРАВКА <*>
Годы (пять лет, предшествующих году заключения договора страхования) | Наименование сельскохозяйственных культур (многолетних насаждений) | Валовой сбор в весе после доработки <*> (тонн) | Размер посевных площадей <*> (га) | Урожайность, ц/га гр. 5 = (гр. 3 / гр. 4) х 10 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. 2. 3. 4. 5. | ||||
________________
* Данные, указанные в справке, должны соответствовать сведениям, указанным в первичных учетных документах и бухгалтерской отчетности заявителя, а также в формах N 29-СХ, N 2-фермер или N 4-СХ и N 1-фермер.
В случае отсутствия в хозяйстве посевов культуры, подлежащей страхованию, информация представляется в соответствии с подпунктом 6.1.7.1 пункта 6.1 подраздела 6 раздела II Административного регламента.
Руководитель ______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер (бухгалтер)
(при наличии) ______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
"___"___________20__ г.".