Недействующий

О порядке обеспечения оказания паллиативной медицинской помощи для использования на дому медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, а также наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов



Приложение N 2
к алгоритму организации
мероприятий по проведению
длительной искусственной
вентиляции легких на дому


(Форма)

Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя) на проведение искусственной вентиляции легких на дому


    Я, ___________________________________________________________________,

                               ФИО пациента

"___"_______________ года  рождения,   в   лице   законного   представителя

__________________________________________________________________________,

                        ФИО законного представителя

действующего на основании: _______________________________________________,

                                          документ-основание

зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,

                                    адрес местожительства пациента

ознакомлен(а)   с   возможностью   перевода   из   медицинской  организации

(стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

    Даю   информированное   добровольное   согласие   на  перевод  меня  из

медицинской    организации    (стационара)   для   продолжения   проведения

искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на дому.

    Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником ___________________

___________________________________________________________________________

                   должность, ФИО медицинского работника

в  доступной для  меня форме мне разъяснено, как будет осуществляться ИВЛ и

наблюдение медицинскими работниками.

    Я  ознакомлен(а) с возможными  рисками развития осложнений, в том числе

связанными с использованием медицинских изделий для ИВЛ.

    Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация

о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии лица, законным представителем

которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________________,

                    ФИО гражданина, контактный телефон