Форма
Главному врачу _____________________________________
наименование медицинской организации
_____________________________________
фамилия, имя, отчество главного врача
от _________________________________________________
Заявление на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних условиях
Прошу Вас перевести пациента _________________________________________,
фамилия, имя, отчество пациента
дата рождения ____________, на получение паллиативной медицинской помощи на
дому - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских
изделий в домашних условиях по адресу: ___________________________________.
Собственник помещения по указанному адресу согласен на оценку
безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения ИВЛ с
использованием медицинского оборудования.
Лица, осуществляющие уход за пациентом, согласны на обучение принципам
ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
Пациент (законный представитель)
_______________/_________________________________ дата: ___________________
подпись расшифровка подписи
Собственник помещения
_______________/_________________________________ дата: ___________________
подпись расшифровка подписи
Лицо, осуществляющее уход за пациентом на ИВЛ на дому
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Паспорт: ______________________ выдан: ________________________________
серия, номер выдавший орган