Акт приема-передачи медицинских изделий
____________________ "___"___________20__ г.
__________________________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача __________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и ______________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица (лиц),
которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом ______________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество пациента
нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на дому с
использованием медицинских изделий, именуемые(ый, ая) далее "Гражданин", с
другой стороны, вместе именуемые "Стороны", составили настоящий акт (далее
- Акт) о нижеследующем:
1. По настоящему Акту Медицинская организация передает Гражданину, а
Гражданин принимает следующие медицинские изделия, для использования на
дому:
N п/п | Вид медицинского изделия | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
с копиями всех относящихся к медицинским изделиям технических паспортов,
инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи медицинских изделий.
2. Медицинские изделия, указанные в пункте 1 настоящего Акта,
комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к
другу не имеются.
3. Настоящий Акт составлен в ______ экземплярах, один для Медицинской
организации, другой(ие) - для Гражданина.